Ha Ön a Phytotec Hungária Bt. által forgalmazott készítménnyel kapcsolatos mellékhatást kíván bejelenteni, kérjük, használja az alábbi űrlapot. A *-gal jelölt mezőket mindenképpen töltse ki. Az összes bejelentést kivizsgáljuk, a személyes adatokat bizalmasan kezeljük.

Tájékoztatjuk, hogy a bejelentőlap kitöltésével Ön egyúttal ahhoz is hozzájárul, hogy a Phytotec Hungária Bt. a személyes adatait a mellékhatás-bejelentésekkel kapcsolatos ügyintézés keretén belül kezelje. Mind a bejelentő, mind a beteg személyes adatait bizalmasan kezeljük.

1. A bejelentő adatai:

Bejelentő neve *

Bejelentő e-mail címe vagy telefonszáma *

A bejelentő* orvosgyógyszerészegyéb egészségügyi szakemberbeteg vagy hozzátartozó

2. A beteg adatai:

Kérjük, töltse ki az alábbi mezőket a beteg adataival!

Beteg nevének kezdőbetűi *

Beteg születési dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

Beteg neme *

FérfiNő

3. A gyanúsított készítmény adatai:

Kérjük, adja meg a készítmény adatait, amelynek alkalmazásakor mellékhatást tapasztalt!

A készítmény neve *

A készítmény gyártási száma

4. A feltételezett mellékhatás adatai:

Kérjük, hogy a feltételezett mellékhatás és a készítmény alkalmazása közötti ok-okozati összefüggés megfelelő értékelése érdekében a lehető legteljesebben adja meg az információkat!

Mellékhatás kezdetének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

Mellékhatás végének dátuma (formátum pl.: 2015-01-01)

Mellékhatás részletes leírása (a mellékhatás szempontjából fontos

vizsgálatok eredményeivel, a mellékhatás kezelésének leírásával): *

A gyanúsított készítménnyel egyidejűleg szedett gyógyszerek (terméknév, adagolás, alkalmazás kezdete és vége), fennálló ill. korábbi betegségek, a feltételezett mellékhatást kiváltó egyéb lehetséges okok, egyéb fontos körülmény, információ:

5. A feltételezett mellékhatással kapcsolatosan bekövetkezett esemény. Kérjük válasszon!

A feltételezett mellékhatással kapcsolatban…

a beteg meghalta beteg közvetlen életveszélybe kerültbennfekvéses kórházi kezelés vált szükségessé, vagy a fennálló kórházi kezelés időtartama meghosszabbodotttartós, vagy jelentős egészségromlás, vagy funkcióvesztés alakult kifejlődési-, vagy születési rendellenesség lépett fela fenti események egyike sem következett be.

Ellenőrzőkód *

Kérjük, írja be a képen látható karaktereket a kis- és nagybetűk figyelembevételével!